| 北京市门诊费用专用收据 | ||||||||
| (普通门急诊) | ||||||||
| 实时结算：★ 个人(单位)： |
财16139-02-01 | 
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| 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 |
| 西药 | 中成药 | 中草药 | 化验 | ||||
| 放射 | B超 | CT | 核磁 | ||||
| 检查费 | 医疗费 | 材料费 | 手术费 | ||||
| 输氧费 | 输血费 | 正畸费 | 镶牙费 | ||||
| 司法鉴定 | 其它 | ||||||
人民币(大写) |
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| 收费员 | NO | 日期 | |||||
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(1) 个人现金支付金额 |
(7) 医疗保险基金支付金额 |
(13) 个人自付、自费金额 |
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(2) 个人账户支付金额 |
其 中 |
(8) 门诊大额支付 |
其 中 |
(14) 自付一 |
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(3) 个人账户余额 |
(9) 退休补充保险支付 |
其 中 |
(15) 起付金额 * |
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(4) 医疗保险范围内金额 * |
(10) 残疾军人补助支付 |
(16) 超大额封顶金额 * |
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(5) 累计医保范围内金额 * |
(11) 公务员补助支付 |
(17) 自付二
* |
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(6)年度门诊大额累计支付* |
(12) 年度门诊大额余额 |
(18) 自费
* |
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| 人员类别： | 军残等级 | 医院类型 |
说明：请按照纸制单据输入蓝色文本框内信息，同时选择符合自己的医保条件，退费的请填写原交易发生时的情况。
红色*号的文本框为必填项，鼠标移至计算结果列，显示计算规则。本结算以2010年5月1日后政策为基准。
红色*号的文本框为必填项，鼠标移至计算结果列，显示计算规则。本结算以2010年5月1日后政策为基准。
| 下载 |
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(19) 起付线 |
(20) 门诊大额封顶线 |
20000.00 |
(21)门诊大额报销比例 |
(22)退休人员补充险报销比例 |
(23)军残险报销比例 |